Le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 per la diagnosi e la gestione della fibrillazione atriale (FA) sono state recentemente pubblicate sul Journal of American College of Cardiology e su Circulation. Il documento presenta importanti cambiamenti, incluso un nuovo modo di classificare la fibrillazione atriale. La classificazione precedente era in gran parte basata sulla durata dell’aritmia e tendeva a enfatizzare interventi terapeutici specifici piuttosto che un approccio gestionale più olistico e multidisciplinare, mentre la nuova classificazione proposta, utilizzando quattro stadi, riconosce la fibrillazione atriale come un continuum della malattia che richiede una varietà di strategie in diverse fasi, dalla prevenzione, alla modifica dello stile di vita e dei fattori di rischio, allo screening e alla terapia.

La nuova classificazione: Stadio 1: rischio di FA per la presenza di fattori di rischio.
Stadio 2: pre-AF, con evidenza di reperti strutturali o elettrici predisponenti alla FA.
Stadio 3: FA, anche parossistica (3A), persistente (3B), di lunga durata persistente (3C), ablazione riuscita della FA (3D).
Stadio 4: FA permanente

Il documento aggiornato riconosce la modifica dello stile di vita e dei fattori di rischio come un pilastro della gestione della FA e offre raccomandazioni più prescrittive, inclusa la gestione dell'obesità, della perdita di peso, dell’attività fisica, della cessazione del fumo, della moderazione dell’alcol, dell’ipertensione e di altre comorbilità. "Non dovremmo solo dire ai pazienti che devono essere in buona salute, il che non significa molto per un paziente, dobbiamo dire loro esattamente cosa devono fare. Ad esempio, quanto esercizio fisico fare o quanto peso perdere per avere un vantaggio," ha specificato Jose Joglar, professore di elettrofisiologia cardiaca presso l'UT Southwestern Medical Center di Dallas, Texas, e presidente del comitato di scrittura.
La buona notizia, ha aggiunto, è la riabilitazione del caffè, che ha avuto una “cattiva reputazione”, ma che, in base agli ultimi dati, non sembra esacerbare la fibrillazione atriale.
Le nuove linee guida continuano a sostenere l’uso del punteggio CHA2DS2-VASc come predittore di scelta per determinare il rischio di ictus, ma consentono anche la flessibilità di utilizzare altri calcolatori quando esiste incertezza o quando altri fattori di rischio, come la malattia renale, necessitano di essere inclusi. Con l’emergere di prove “nuove e coerenti”, le linee guida sottolineano anche l’importanza della gestione precoce e continua dei pazienti con fibrillazione atriale con particolare attenzione al mantenimento del ritmo sinusale e alla minimizzazione del carico di fibrillazione atriale. L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale ha un’indicazione di Classe 1 come terapia di prima linea in pazienti selezionati, compresi quelli con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta. Ciò si basa su recenti studi randomizzati che hanno dimostrato che l'ablazione transcatetere è "superiore alla terapia farmacologica" per il controllo del ritmo in pazienti opportunamente selezionati.
Il documento inoltre aggiorna la classe di raccomandazione per i dispositivi di occlusione dell’appendice atriale sinistra a 2a, rispetto all’AF Focused Update del 2019, per l’uso di questi dispositivi in pazienti con controindicazioni a lungo termine all’anticoagulazione. Fornisce inoltre raccomandazioni aggiornate per la fibrillazione atriale rilevata tramite dispositivi impiantabili e indossabili, nonché raccomandazioni per i pazienti con fibrillazione atriale identificata durante malattie mediche o interventi chirurgici.

Joglar JA, et al.2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Developed in Collaboration With and Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2023;148:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001193

È recente la conferma che la gestione dell'assunzione di sale può prevenire il diabete di tipo 2. L'associazione è mediata dal BMI, dal rapporto vita/fianchi e dalla proteina C-reattiva. Lo studio è stato pubblicato su Mayo Clinic Proceedings. "Sappiamo già che limitare il sale può ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e ipertensione, ma questo studio mostra per la prima volta che togliere la saliera dal tavolo può aiutare a prevenire anche il diabete di tipo 2",ha affermato Lu Qi, professore presso la Tulane University School of Public Health and Tropical Medicine.
Nello studio, gli autori hanno valutato 402.982 partecipanti di età compresa tra 37 e 73 anni provenienti dalla Biobanca del Regno Unito. Alla coorte è stato somministrato un questionario al basale chiedendo quanto spesso aggiungevano sale agli alimenti, con le opzioni “mai o raramente”, “a volte”, “di solito” e “sempre”.
Complessivamente, sono stati documentati 13.120 episodi di diabete di tipo 2 durante un follow-up mediano di 11.9 anni. Rispetto a coloro che non aggiungevano mai o raramente sale al cibo, gli HR aggiustati erano:
• 1.11 per coloro che a volte aggiungevano sale;
• 1.18 per coloro che abitualmente aggiungevano sale;
• 1.28 per coloro che hanno sempre aggiunto sale.
Qi e colleghi non hanno trovato alcun legame significativo tra la frequenza del consumo di sale e l’ipertensione o altri fattori di rischio per il diabete di tipo 2.
Tuttavia, BMI, rapporto vita-fianchi e proteina C-reattiva hanno mediato l'associazione osservata rispettivamente del 33.8%, 39.9% e 8.6%.
L’effetto mediato dal BMI è stato determinato dalla massa grassa corporea piuttosto che dalla massa magra, hanno detto i ricercatori.
Lo studio presentava diverse limitazioni: ad esempio, non si poteva escludere che un’elevata frequenza di assunzione di sale fosse un possibile indicatore di uno stile di vita non salutare e che le autovalutazioni sulla frequenza del consumo di sale potrebbero essere state vulnerabili a bias.
Il consumo di sale può portare le persone a mangiare porzioni più grandi di cibo, aumentando così il rischio di fattori come l'infiammazione e l'obesità. In definitiva, il passaggio a condimenti a basso contenuto di sodio "non è un cambiamento difficile da apportare, ma potrebbe avere un impatto enorme sulla salute", ha affermato Qi.

Xuan Wang, et al. Dietary Sodium Intake and Risk of Incident Type 2 Diabetes. Mayo Clinic Proceedings DOI:https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2023.02.029

Le Linee Guida sulla Valutazione Multidimensionale della persona anziana sono state pubblicate lo scorso 16 novembre sul Sistema Nazionale delle Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità. Un passaggio epocale, promosso dalla Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie (SIMG) e della Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio (SIGOT), con il supporto metodologico dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e con il contributo di altre 25 società scientifiche. Le Linee Guida orienteranno a un approccio globale sulle condizioni del paziente anziano, con diagnosi più rapide e la definizione di trattamenti e assistenza appropriati. Sono consultabili nel sito dell’Istituto Superiore di Sanità nella Sezione Sistema Nazionale Linee Guida. Sono state presentate per la prima volta dopo la pubblicazione al 40° Congresso Nazionale SIMG.

Gli anziani rappresentano una popolazione eterogenea in termini di stato di salute, ma anche funzionale, cognitivo, psico-sociale ed economico. La Valutazione Multidimensionale studia tutti questi domini (o “dimensioni”) in maniera integrata, con strumenti e scale diagnostiche basati su parametri quantificabili numericamente, e sviluppa un piano di cura personalizzato sulle reali necessità di ciascun individuo. I vantaggi sono la riduzione delle ri-ospedalizzazioni e dei trasferimenti in casa di riposo (le istituzionalizzazioni); una più agevole gestione dell’anziano a domicilio; la riduzione dei ricoveri non appropriati; una migliore qualità di cura e assistenza.
“La popolazione fragile non è rappresentata solo da anziani o pazienti con comorbidità, ma da un’ampia classe di assistiti che il Medico di Medicina Generale può aiutare a identificare – sottolinea Pierangelo Lora-Aprile, Segretario Scientifico SIMG nonché referente SIMG per le Linee Guida - Sono due gli strumenti di Valutazione Multidimensionale il cui utilizzo è suggerito dalle Linee Guida per predire la mortalità (a breve, medio, lungo termine) dei pazienti anziani che afferiscono agli studi del Medico di medicina generale: il Multidimensional Prognostic Index (MPI) e il Resident Assessment Instrument for Home Care (RAI-HC). Nel corso degli anni, la SIMG ha realizzato uno strumento utile a identificare e a stratificare lo stato di fragilità del paziente.
Il Primary Care Frailty Index (PC-FI) è uno strumento che in modo automatico (a partire dai dati inseriti nella cartella clinica) identifica l’assistito fragile e il relativo score di gravità. Il PC-FI non è uno strumento di Valutazione Multidimensionale tuttavia permette di stabilire una priorità di intervento. Il Brief-MPI (forma breve validata del MPI) è invece uno strumento che è stato validato per la Valutazione Multidimensionale in Primary Care che coniuga il rigore scientifico alla semplicità di utilizzo al breve tempo di compilazione. Si delinea così un possibile percorso per l’assistito che accede all’ambulatorio del Medico di Famiglia: uno sguardo al “cruscotto” della cartella clinica e immediatamente l’identificazione delle persone che debbono essere sottoposte a Valutazione Multidimensionale con priorità al fine di elaborare un Piano Personalizzato di Cura da monitorare nel tempo”.
“I Medici di Medicina Generale sono i primi che sul territorio incontrano i pazienti fragili – evidenzia il Prof. Claudio Cricelli, Past President SIMG – Proprio il Medico di famiglia può per primo capire l’entità della fragilità grazie agli strumenti già realizzati da SIMG in questi anni che adesso sono stati implementati in questo sistema. È la prima volta che si fa un lavoro così ampio ed eterogeneo: non ci si rivolge a una patologia o a un organo specifico, ma si analizza complessivamente la situazione degli individui, definendo raccomandazioni chiare che devono partire dalle cure primarie”.
“La Valutazione Multidimensionale è essenziale per promuovere la continuità delle cure e dell’assistenza di cui gli anziani hanno bisogno” – sottolinea il Prof. Alberto Pilotto, Past President SIGOT e membro del Comitato Tecnico-Scientifico della Linea Guida. “Nella attuale realtà demografica nazionale si rende necessaria oggi la presenza di percorsi di cura e assistenza dedicati alla persona anziana che ne garantiscano una omogenea e condivisa presa in carico assistenziale tra ospedale e territorio. In altri termini, il paziente anziano richiede una continuità delle cure prestate in ospedale durante la fase acuta di malattia e le successive fasi altrettanto importanti di post-acuzie e recupero funzionale, per evitare le conseguenze della ri-ospedalizzazione e della istituzionalizzazione in RSA. La Linea Guida Nazionale sulla Valutazione Multidimensionale della Persona Anziana, frutto di un lavoro scientifico durato due anni con 50 esperti di diverse discipline e con il rigore metodologico garantito dai colleghi dell’Istituto Superiore di Sanità, è in grado oggi di fornire indicazioni sul metodo e gli strumenti operativi più appropriati, efficaci ed efficienti per attuare un nuovo modello organizzativo del sistema socio-sanitario pubblico come previsto dalla recente legge in tema di politiche in favore delle persone anziane”.